下面是小编为大家整理的职业卫生技术服务机构基本情况调查表（全文完整）,供大家参考。
职业卫生技术服务机构基本情况调查表
（一）机构基本情况
填报单位(盖章)1
注册地址2
实验室地址3
办公地址4
邮政编码
法定代表人
联系电话
联系人
联系人手机号
传真
电子邮箱5
注册资金6
固定资产总额7
单位类型8
□安全监管系统单位
□卫生计生系统单位 □其他国有企事业单位
□民营单位
单位性质9
□国有
□集体
□私营
□中外合资 □中外合作
□外商独资
资质证书编号
资质等级10
发证日期
有效日期
发证机关11
计量认证证书编号
首次发证日期12
首次资质认可机关13
业务范围14
技术负责人15
质量负责人16
单位总人数17
职业卫生专业技术人员数18
工 作 场 所使 用 面 积19
实验室使用面积20
职业卫生专业技术人员情况
1.专业分布 职业卫生
人；
放射卫生
人；
卫生工程
人； 卫生检验
人；
安全工程
人；
其他专业
人。
2.文化程度分布 大专及以下
人；
本科
人；
硕士研究生
人； 博士研究生
人。
3.技术职称分布 无职称
人；
初级
人；
中级
人； 副高
人；
正高
人。
4.年龄分布 30 岁以下
人；
30～39 岁
人；
40～49 岁
人； 50～59 岁
人；
60 岁以上
人。
职业卫生仪器设备数21
台（套）
职业病危害因素检测项目数22
项 取得其他有关资质情况23
资质名称
资质等级
业务范围
发证日期
证书有效期
安全评价机构资质
安全生产检测检验机构资质
（二）近三年完成技术服务项目情况
年份
检测项目数24（项）
现状评价项目数（项）
预评价项目数（项）
控制效果评价项目数（项）
2015 年
2016 年
2017 年
注：为了便于后续统计，请在国家安全监管总局网站下载本表格，严格按照本表格式、内容和要求填写，并请将电子版（Word 版，非扫描件）一并报送。
填表人：
填表日期：
联系电话：
填表说明
一、要求 本表由职业卫生技术服务机构逐项填写，内容不应有缺项，无此项内容请填写“/”。本调查表使用 A4 纸、采用计算机打印，填报单位处应加盖单位公章。
二、填写说明 1.填报单位：填写职业卫生技术服务机构的名称。
2.注册地址：）上的住所地址。
3.实验室地址：。
4.办公地址：
5.电子邮箱：填写联系人常用的电子邮箱。
6.注册资金：应与单位法人证书（或营业执照）一致。
7.固定资产总额：填写截至 2017 年底，职业卫生技术服务机构的固定资产总额的净值。
8.单位类型：根据单位隶属关系，在所属类型前方框内打“√”，每个单位只能选择一种类型。
9.单位性质：根据单位登记注册类型，在所属类型前方框内打“√”，每个单位只能选择一种类型。
10.资质等级：填写甲级、乙级、丙级。
11.发证机关：填写现行有效职业卫生技术服务机构资质证书的
发证机关单位名称全称，如“国家安全生产监督管理总局”。
12.首次发证日期：指填报单位现有等级资质的首次发证年份，如“2010 年”。
13.首次资质认可机关：指填报单位现有等级资质首次发证机关类别，填写“安全监管部门”或“卫生部门”。
14.业务范围：填写职业卫生技术服务机构资质证书上的业务范围。
15.技术负责人：填写技术负责人姓名。
16.质量负责人：填写质量负责人姓名。
17.单位总人数：填写单位在职员工总数。
18.职业卫生专业技术人员数：填写本单位专职从事职业卫生检测评价技术服务、科学研究和其他职业卫生相关工作的人员数量。
19.工作场所使用面积：指填报单位从事职业卫生相关工作的场所（包括办公场所、实验室、档案室等）的总使用面积。
20.实验室使用面积：指填报单位用于职业卫生检测检验相关活动的场所使用面积。
21.职业卫生仪器设备数：是指从事职业卫生（放射防护）工作所需的现场采样、现场测量、实验室检测分析等相关仪器设备数。
22.职业病危害因素检测项目数：是指通过计量认证的职业病危害因素检测项目的数量，按具体物质（或参数）进行统计。
23.取得其他有关资质情况：填写单位取得的其他有关技术服务资质情况。资质等级填写“甲级”“乙级”，未取得其他相关资质的，资质等级填写“无”。业务范围填写安全评价业务范围或安全生产检
测检验行业领域。
24.检测项目数：指开展的用人单位职业病危害因素定期检测项目数量。